요양포털 또는 요양기관업무포털 건강보험심사평가원에서 안내하는 심사제도 개요와 심사처리절차에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
요양급여비용 심사는 관계 법령에서 정한 기준과 원칙에 근거하여 의학적으로 적정한지 여부를 공정하고 객관적으로 심사함으로써, 불필요한 자원이용 등 국민이 낸 보험료가 제대로 쓰여지는지 관리하는데 그 의의가 있습니다.
심사기준은 다음과 같습니다.
1. 국민건강보험법 제39조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 동법 제42조의 규정에 의하여 정해진 요양급여비용의 내역 및 사실관계
2. 보건복지부 행정해석
3. 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 또는 약제, 치료재료의 산정기준 등에 대한 보건복지부장관이 시달한 명시적 해석
4. 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)
심사청구서/명세서 청구 및 접수는 관계 법령 등에서 정한 바에 따라 작성한 요양급여비용 청구서 및 명세서 심사를 담당하는 건강보험심사평가원 해당 접수처로 청구합니다. 전자청구(EDI)는 전송으로 하고, 서면/디스켓은 우편 및 직접접수로 합니다.
기관종별 심사청구서 및 명세서 접수처는 위의 표를 참고하세요. 요양기관 회원가입 후 공인인증서를 발급받은 요양기관은 요양기관업무포탈 서비스로 청구오류(A/F/K등 기재착오) 확인과 처리 및 이의신청을 하실 수 있고, 요양기관현황신고 및 심사참고자료(의약품과 치료재료의 구입목록표) 제출 업무를 하실 수 있습니다.
청구오류(A/F/K등 기재착오) 확인 및 처리는 심사평가원에 EDI, 전산매체로 접수된 청구명세서 중 단가착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오 (K) 등 요양기관의 청구 오류 건에 대하여 요양기관과 심사평가원 간에 접수단계에서 수정/보완처리가 가능토록 하는 시스템입니다.
A/F/K/L/U/B 코드로 조정된 내역 및 단순기재착오 심사 불능된 내역을 즉시 요양기관에 웹메일로 제공하고, 요양기관에서는 이를 수정/보완하면 심사평가원에서 해당 내용을 토대로 전산자동점검 재실행 후 심사 처리합니다. 각각의 코드에 따른 착오내역은 아래 표를 참고하세요.
요양급여비용은 접수한 일자 순으로 심사 처리합니다. 제출된 심사청구서 및 제출자료 만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 요양급여비용의 심사에 필요한 보완자료요청, 현지확인심사, 진료사실확인을 할 수 있습니다.
심사결과 자료를 생성하면 요양기관 및 공단에 통보합니다. 공단에서는 자격점검 후 요양기관에 요양급여비용을 지급하고, 요양기관에서는 심사조정(심사평가원) 및 지급내역(공단) 확인을 합니다.
문의사항이 있으시면 건강보험심사평가원 고객센터 1644-2000번으로 연락하시고, 해외에서 이용시에는 82-33-737-9200번으로 연락하세요. 고객센터 상담가능 시간은 평일 09시부터 18시까지이고, 기타 조회서비스 및 상담예약은 연중무휴 24시간 운영합니다.
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